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| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 191 | I. 행위료 | 검사료 | AIT 정량 | CZ430B | 116,000 | 116,000 | 255,200 | 수탁검사 |
| 192 | II. 치료재료대 | 추간판내 고주파 열치료술 | LDISQ Cath.(1level)-IDET기구(한빛) | BF0201DA1 | 2,900,000 | 2,900,000 | 2,900,000 | |
| 193 | II. 치료재료대 | 추간판내 고주파 열치료술 | LDISQ Cath.(2level)-IDET기구(한빛) | BF0201DA2 | 5,800,000 | 5,800,000 | 5,800,000 | |
| 194 | II. 치료재료대 | 추간판내 고주파 열치료술 | LDISQ Cath.(3level)-IDET기구(한빛) | BF0201DA3 | 8,700,000 | 8,700,000 | 8,700,000 | |
| 195 | I. 행위료 | MRI | MRI-Sacroiliac joint | HE119 | 480,000 | 480,000 | 480,000 | 2020.07.01 변경 |
| 196 | II. 치료재료대 | 경막외강 신경박리술용 | (엔도케어)ST.REED PLUS( PEN catheter) | STRD1 | 924,000 | 924,000 | 924,000 | PEN catheter |
| 197 | II. 치료재료대 | 내시경적 경막외강 신경근성형술용 | D-GUN SYSTEM (EEN catheter) | BJ4800CZ | 2,800,000 | 2,800,000 | 2,800,000 | EEN catheter |
| 198 | III. 약제비 | 주사제 | 모리헤파민250ml | K4MRHP | 55,000 | 55,000 | 55,000 | 만성간기능장애개선 |
| 199 | I. 행위료 | 이학요법료 | 비침습적 무통증 신호요법(스크램블러) | MZ012 | 30,000 | 30,000 | 30,000 | 2019.03.01 변경 |
| 200 | II. 치료재료대 | 자착성(탄력)붕대 | ELAFIT LATEX FREE(엘라피트)-Traction KIT | BK7115DQ | 39,000 | 39,000 | 39,000 |
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