| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 421 | II. 치료재료대 | 인체조직유래 2차 가공뼈 | Mega DBM 0.8cc | BC01000TB | 640,000 | 640,000 | 640,000 | |
| 422 | I. 행위료 | 검사료 | Helicobacter pylori검사-요소호흡검사(UBT) | D5896A | 35,000 | 35,000 | 35,000 | |
| 423 | III. 약제비 | 건위소화제 | 다이제틴정 | J1DJT | 120 | 120 | 120 | |
| 424 | I. 행위료 | 도수치료 | 도수치료(목+허리+관절) 1일당 | MX122BF | 130,000 | 130,000 | 130,000 | |
| 425 | II. 치료재료대 | 지혈패드 | REDCLOT, TAP SEAL | K9205037 | 45,000 | 45,000 | 45,000 | 비침습적 지혈용 패드 |
| 426 | II. 치료재료대 | 지혈패드 | NEXOSEAL | K9205538 | 45,000 | 45,000 | 45,000 | 비침습적지혈용(패드형) |
| 427 | II. 치료재료대 | 지혈패드 | DUAL PATTY | K9205338 | 45,000 | 45,000 | 45,000 | 비침습적지혈용(패드형) |
| 428 | III. 약제비 | 세정액 | 대한염화나트륨액30mg | K1NACL2 | 1,100 | 1,100 | 1,100 | |
| 429 | I. 행위료 | 검사료(환자감시모니터링) | [신의료]AI 모니터링(6시간 이내 급성 중증이벤트 발생 위험 예측) | S-AI | 13,000 | 13,000 | 13,000 | 신의료기술 |
| 430 | II. 치료재료대 | 동종골 | Rafugen DBM gel 3cc(HUMAN DBM+PORCINE COLLAGEN) | DBM3 | 1,800,000 | 1,800,000 | 1,800,000 | 골형성능력을 가진 인체 동종골 |