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I. 행위료

II. 치료재료대

III. 약제비

IV. 제증명수수료

V. 선택진료료

번호 대분류 소분류 항목 원내전산코드 가격 최저비용 최대비용 비고
152 II. 치료재료대 자착성(탄력)붕대 코반( 1 roll ) N-ABT 2,640 2,640 2,640
151 II. 치료재료대 척추경막외 유착방지제 큐블럭1.5ml(QBLOCK) N-QBL 450,000 450,000 450,000
150 II. 치료재료대 지혈반창고 슈퍼크린 K9206008 1,100 1,100 1,100 2021.07.01.(급여대상 이외 사용하는 경우)
149 II. 치료재료대 자착성(탄력)붕대 PENKO SUPPORT W BAND BK7103JP 10,000 10,000 10,000 PENKO CLIP 대체품
148 III. 약제비 주사제 아미서플주250㎖ K3AMIS 35,000 35,000 35,000 영양제(단백아미노산제제):모아렉스주 대체
147 III. 약제비 주사제 베마케스트주2ml (플라빈아데닌디뉴클레오티드) K1VCT 60,000 60,000 60,000 담즙산분비촉진제&간보호제
146 III. 약제비 약제 알기닉 액 5g/20㎖(L-아스파르트산-L-아르기닌) J1AGN 8,000 8,000 8,000 무기력증상 보조요법
145 III. 약제비 주사제 녹십자티디백신프리필드시린지 K1STD 30,000 30,000 30,000 디프테리아, 파상풍 예방접종
144 II. 치료재료대 지혈제 스토피헤모스태틱 J1STHM 598,000 598,000 598,000 콜라겐 흡수성 창상 피복제
143 III. 약제비 해열진통소염제 네포큐어주20㎎/2㎖ (네포팜) K1NFC 7,950 7,950 7,950