| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 501 | II. 치료재료대 | 치료재료 | TD UNIFORM FIX1 | BM5105CM | 37,000 | 37,000 | 37,000 | (드레싱고정류+수술복추가함) |
| 502 | III. 약제비 | 주사제 | 부스트릭스PFS 0.5ml | K1BST | 45,500 | 45,500 | 45,500 | |
| 503 | III. 약제비 | 내복약 | 비오플250캡슐(사카로마이세스보울라르디균) | J1BIOF | 520 | 520 | 520 | |
| 504 | III. 약제비 | 수액제 | 대한멸균생리식염수 10ml | K1NS10 | 1,500 | 1,500 | 1,500 | |
| 505 | II. 치료재료대 | 연조직재건용 콜라겐 | (3%)아텔로Q(1cc)(ATELO Q) | BM2600AJ | 231,000 | 231,000 | 231,000 | |
| 506 | III. 약제비 | 주사제 | 푸르민주 5mg | K1FRM | 30,000 | 30,000 | 30,000 | 비타민B |