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| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 341 | I. 행위료 | 이학요법 | CRYO(양측, 동시 처방 시) | MZ007D | 15,000 | 15,000 | 33,000 | ESWT 동시 처방시 / 2021.4.19 신규 |
| 342 | II. 치료재료대 | 상처고정 및 보호용 | 에스알티오(SRTO) 2.5cm ×1.5m | BM2000JH | 8,800 | 8,800 | 8,800 | 2021.04.28 |
| 343 | III. 약제비 | 주사제 | 페린젝트주500㎎/20㎖ (카르복시말토오스) | K1FRJ2 | 450,000 | 450,000 | 450,000 | 철분제 |
| 344 | II. 치료재료대 | 척추경막외 유착방지제 | ARTQ, COVER SEAL (1.5cc) | BF0100AJ | 150,000 | 150,000 | 150,000 | 2021.06.01 |
| 345 | II. 치료재료대 | 척추경막외 유착방지제 | ARTQ, COVER SEAL (3cc) | BF0100AJ3 | 450,000 | 450,000 | 450,000 | 2021.06.01 |
| 346 | I. 행위료 | 식대 | 밥 한공기(공기밥) | IS-AAE | 1,000 | 1,000 | 1,000 | |
| 347 | III. 약제비 | 약제 | 바이코비정 | J1BICO | 550 | 550 | 550 | 비타민제 |
| 348 | II. 치료재료대 | 자착성(탄력)붕대 | 코반( 1 roll ) | N-ABT | 2,640 | 2,640 | 2,640 | |
| 349 | II. 치료재료대 | 척추경막외 유착방지제 | 큐블럭1.5ml(QBLOCK) | N-QBL | 450,000 | 450,000 | 450,000 | |
| 350 | II. 치료재료대 | 지혈반창고 | 슈퍼크린 | K9206008 | 1,100 | 1,100 | 1,100 | 2021.07.01.(급여대상 이외 사용하는 경우) |
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