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I. 행위료

II. 치료재료대

III. 약제비

IV. 제증명수수료

V. 선택진료료

번호 대분류 소분류 항목 원내전산코드 가격 최저비용 최대비용 비고
3 II. 치료재료대 치료재료 TD UNIFORM FIX1 BM5105CM 37,000 37,000 37,000 (드레싱고정류+수술복추가함)
2 III. 약제비 주사제 부스트릭스PFS 0.5ml K1BST 45,500 45,500 45,500
1 III. 약제비 내복약 비오플250캡슐(사카로마이세스보울라르디균) J1BIOF 520 520 520