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| 순번 | 대분류 | 소분류 | 항목 | 원내전산코드 | 가격 | 최저비용 | 최대비용 | 비고 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 421 | III. 약제비 | 장세척제 | 오라팡 정 | J1ORF | 35,000 | 35,000 | 35,000 | 대장검사전 처치용 장세척제 |
| 422 | II. 치료재료대 | 연조직재건용 콜라겐 | (6%)인콜 1cc (INCOL) | BM2600RHA | 990,000 | 990,000 | 990,000 | 연조직재건용(콜라겐 조직보충제) |
| 423 | III. 약제비 | 기능 무력 증상 완화제 | 힘엔스틱 액 | J1HAS | 3,800 | 3,800 | 3,800 | 정신적, 신체적 기능 무력 증상 완화제 |
| 424 | III. 약제비 | 장세척제 | 원프렙 일점삼팔 산 | J1OPR | 45,000 | 45,000 | 45,000 | 대장검사전 처치용 장세척제 |
| 425 | II. 치료재료대 | 신의료기술(관절강내주사) | [신의료기술]BMAC 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사 | S-BMAC | 2,800,000 | 2,800,000 | 2,800,000 | [신의료기술]BMAC 무릎 골관절염에 대한 골수 흡인 농축물 관절강내 주사 (재료대포함) |
| 426 | III. 약제비 | 주사 | 프로제아 프리필드 주(라모세트론염산염)2ml | K1PPF | 45,000 | 45,000 | 45,000 | 최토제, 진토 |
| 427 | II. 치료재료대 | 신의료기술(개량미세골절술) | [신의료기술]MegaCati | S-MC | 6,200,000 | 6,200,000 | 6,200,000 | 대퇴과 연골손상에 대한 생체재료(동종초자연골) 사용 개량 미세골절술(재료대포함) |
| 428 | II. 치료재료대 | 인체조직유래 2차 가공뼈 | Mega DBM 0.8cc | BC01000TB | 640,000 | 640,000 | 640,000 | |
| 429 | I. 행위료 | 검사료 | Helicobacter pylori검사-요소호흡검사(UBT) | D5896A | 35,000 | 35,000 | 35,000 | |
| 430 | III. 약제비 | 건위소화제 | 다이제틴정 | J1DJT | 120 | 120 | 120 |
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