진료기록 열람 및 사본 발급 동의서

진료기록 열람 및 사본 발급 동의서
환자 본인	성명		연락처
	생년월일 (외국인등록번호)
	주소
신청인	성명		환자와의 관계
	생년월일 (외국인등록번호)		연락처
	주소
열람 및 사본 발급 범위	의료기관 명칭
	진료기간
	열람 및 사본 발급 받고자 하는 내용 및 사유
본인 (또는 법정대리인)은 상기 신청인 ( )이 [의료법] 제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급 받는 것에 대하여 동의합니다. 20 년 월 일
본인 (또는 법정대리인) 이름 ( ) 서명 ( )

비고 : 환자 본인이 만14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.